Équilibre acido-basique et indice PRAL : ce que l’alimentation change réellement

Résumé

L’organisme maintient le pH sanguin dans une plage très étroite grâce aux systèmes tampons, aux poumons et aux reins. L’alimentation influence la quantité d’acides que les reins doivent éliminer, mais elle ne rend normalement pas le sang « acide » ou « alcalin ».

L’indice PRAL estime la charge acide rénale potentielle d’un aliment. Il peut être utile en nutrition et dans certaines maladies rénales, mais il ne mesure ni le pH sanguin ni une supposée « acidité générale du corps ».

Un équilibre étroitement régulé

Le pH du sang artériel se situe normalement entre 7,35 et 7,45. Une valeur située en dehors de cette plage correspond à un trouble médical qui peut être métabolique ou respiratoire.

Trois mécanismes principaux maintiennent cet équilibre :

• les systèmes tampons, notamment le bicarbonate, les phosphates et les protéines ;

• les poumons, qui éliminent le dioxyde de carbone ;

• les reins, qui réabsorbent le bicarbonate et éliminent les acides non volatils.

Les poumons interviennent rapidement. L’adaptation rénale est plus lente, mais elle assure la régulation à long terme. Chez une personne dont les poumons et les reins fonctionnent normalement, les variations alimentaires modifient surtout la composition et le pH des urines, beaucoup moins celui du sang. Merck Manual – Acid-Base Regulation

Que mesure réellement l’indice PRAL ?

Le PRAL, ou « charge acide rénale potentielle », a été développé par Thomas Remer et Friedrich Manz. Il estime l’effet d’un aliment sur la quantité nette d’acides que les reins devront éliminer.

Contrairement à une idée fréquente, son calcul ne repose pas uniquement sur les protéines. Il tient notamment compte :

• des protéines et du phosphore, qui contribuent à la charge acide ;

• du potassium, du magnésium et du calcium, associés à une charge plus alcaline ;

• de l’absorption intestinale estimée de ces nutriments.

Une valeur positive correspond à une charge acide rénale potentielle. Une valeur négative correspond à une charge plus alcaline. Les fromages à pâte dure, certaines viandes et les céréales ont souvent un PRAL positif. De nombreux fruits et légumes présentent un PRAL négatif.

Le modèle original a été conçu pour estimer l’excrétion acide rénale et prévoir certaines variations du pH urinaire. Il n’a jamais été destiné à mesurer une « acidification du corps ». Étude originale de Remer et Manz

Les limites du PRAL

Le PRAL reste une estimation nutritionnelle. Il ne prend pas directement en compte :

• la fonction rénale réelle ;

• l’état respiratoire ;

• les maladies métaboliques ;

• les médicaments ;

• les différences individuelles d’absorption ;

• la production d’acides organiques ;

• la composition exacte des aliments actuels.

Il peut comparer des aliments ou des régimes, mais il ne permet pas de diagnostiquer une acidose. Deux personnes consommant le même repas peuvent présenter des réponses urinaires différentes.

Pourquoi certaines protéines augmentent-elles la charge acide ?

Le métabolisme des acides aminés soufrés, principalement la méthionine et la cystéine, conduit à la formation de sulfate. Celui-ci contribue à la charge acide non volatile éliminée par les reins.

Le phosphore alimentaire peut également participer à cette charge. Il est cependant incorrect de parler d’« acides aminés phosphorés » comme d’une grande catégorie nutritionnelle : le phosphore provient surtout des phosphates et des composés phosphorés présents dans les aliments.

Les protéines ne sont pas pour autant des substances toxiques ou dangereuses. Elles sont indispensables aux muscles, aux enzymes, aux hormones, aux anticorps et au renouvellement des tissus.

Leur effet dépend de la quantité consommée, de leur composition et de l’ensemble du repas. Les légumineuses, par exemple, apportent des protéines mais aussi des fibres, du potassium, du magnésium et différents composés végétaux.

La glutamine est-elle « alcalinisante » ?

Dans le rein, la glutamine participe à la production d’ammonium, qui facilite l’élimination des ions hydrogène. Ce processus contribue également à la formation de nouveau bicarbonate.

Cela ne signifie pas qu’un aliment contenant de la glutamine « alcalinise le sang ». La glutamine intervient dans un mécanisme physiologique complexe, dont l’activité dépend notamment de la fonction rénale et de l’état acido-basique général.

Que deviennent les protéines dans le côlon ?

La majorité des protéines alimentaires est digérée dans l’estomac et l’intestin grêle. Une fraction atteint néanmoins le côlon. Elle comprend :

• des protéines alimentaires non digérées ;

• des enzymes digestives ;

• du mucus ;

• des cellules intestinales renouvelées ;

• d’autres protéines d’origine humaine.

Le microbiote peut fermenter ces protéines et leurs acides aminés. Cette fermentation produit notamment de l’ammoniac, des acides gras ramifiés, des amines, des phénols, des indoles et des composés soufrés.

Le terme « putréfaction » est peu précis et inutilement alarmant. La fermentation protéique est un phénomène normal. Ses conséquences dépendent de la quantité de protéines disponible, du microbiote, du transit et de la présence de glucides fermentescibles.

Contrairement à certaines affirmations, cette fermentation tend souvent à devenir plus importante dans le côlon distal, lorsque les bactéries disposent de moins de glucides fermentescibles. Revue sur la fermentation protéique intestinale

Quel est le rôle des fibres ?

Les fibres fermentescibles favorisent la production d’acétate, de propionate et de butyrate. Ces acides gras à chaîne courte jouent plusieurs rôles dans le fonctionnement du côlon. Le butyrate constitue notamment une source d’énergie importante pour les cellules de la muqueuse.

Les fibres ne « neutralisent » pas l’acidité intestinale. La production d’acides gras à chaîne courte tend au contraire à abaisser le pH du côlon. Cette acidification locale peut modifier l’activité et la composition du microbiote. Elle n’a cependant rien à voir avec une acidification du sang. Revue sur les acides gras à chaîne courte

Une alimentation apportant suffisamment de légumes, de fruits, de légumineuses et de céréales complètes peut favoriser la fermentation des glucides et limiter la prédominance de certaines fermentations protéiques.

Une alimentation « acidifiante » provoque-t-elle une acidose ?

Chez une personne en bonne santé, une alimentation habituelle ne provoque normalement pas d’acidose métabolique. Les reins adaptent l’excrétion des acides et la régénération du bicarbonate.

La situation est différente en cas :

• d’insuffisance rénale ;

• de maladie respiratoire sévère ;

• de diabète décompensé ;

• de diarrhées importantes ;

• de jeûne prolongé ou de dénutrition ;

• de certains traitements ou troubles métaboliques.

Dans ces circonstances, l’équilibre acido-basique doit être évalué médicalement.

Les régimes riches en végétaux présentent de nombreux avantages, mais ceux-ci ne reposent pas sur une « alcalinisation du sang ». L’idée selon laquelle une alimentation acide provoquerait directement l’ostéoporose en obligeant le corps à extraire du calcium des os n’est pas soutenue par les meilleures synthèses disponibles. Revue systématique sur la charge acide et la santé osseuse

Le pH urinaire mesure-t-il l’acidité du corps ?

Non. Le pH urinaire reflète seulement une partie du travail effectué par les reins à un moment donné.

Il varie notamment selon :

• les repas ;

• l’heure du prélèvement ;

• l’hydratation ;

• certains médicaments ;

• les infections urinaires ;

• la fonction rénale.

Une urine acide peut simplement signifier que les reins éliminent correctement une charge acide. Une urine alcaline ne prouve pas que le sang ou les tissus sont « alcalinisés ».

Les bandelettes urinaires ne permettent donc pas de diagnostiquer une acidose chronique.

Comment évaluer un véritable trouble acido-basique ?

Lorsqu’un trouble est suspecté, le médecin peut demander :

• le bicarbonate sanguin ;

• les électrolytes ;

• la créatinine et l’estimation du débit de filtration glomérulaire ;

• une mesure des gaz du sang lorsque le contexte le justifie ;

• d’autres examens selon les symptômes et les antécédents.

Les analyses métabolomiques ne constituent pas, actuellement, un examen courant destiné à remplacer le PRAL ou à évaluer l’« acidité du terrain ».

Conseils alimentaires raisonnables

Pour la majorité des adultes, il n’est pas nécessaire de calculer chaque jour le PRAL des aliments.

Les priorités sont plus simples :

• consommer régulièrement des légumes, fruits, légumineuses et céréales complètes ;

• varier les sources de protéines ;

• limiter les aliments ultratransformés et les excès de sel ;

• conserver un apport protéique adapté à l’âge et à l’activité ;

• boire selon ses besoins et les recommandations médicales.

Boire davantage ne permet pas de « laver » le corps de ses acides. Ajouter du citron à l’eau ne modifie pas sensiblement le pH sanguin.

Chez la personne âgée, une restriction injustifiée des protéines peut aggraver la fonte musculaire. L’ESPEN recommande généralement au moins 1 gramme de protéines par kilogramme de poids corporel et par jour, avec une adaptation selon l’état de santé, l’activité et le risque de dénutrition. Recommandations ESPEN

En cas de maladie rénale chronique, l’alimentation doit être individualisée. Les recommandations KDIGO 2024 proposent environ 0,8 gramme de protéines par kilogramme et par jour chez les adultes atteints d’une maladie rénale de stade G3 à G5, tout en déconseillant les apports supérieurs à 1,3 gramme. Le potassium, le phosphore et les protéines doivent être adaptés avec un néphrologue ou un diététicien spécialisé. Recommandations KDIGO 2024

Conclusion

Le PRAL est un outil d’estimation de la charge acide imposée aux reins. Il ne mesure pas le pH du sang, l’acidité des tissus ou un hypothétique « terrain acide ».

L’alimentation influence l’excrétion urinaire des acides, mais le pH sanguin demeure étroitement régulé chez une personne en bonne santé. Les protéines ne doivent donc pas être considérées comme dangereuses simplement parce qu’elles peuvent avoir un PRAL positif.

Une alimentation riche en végétaux, suffisamment protéinée et peu transformée reste une approche raisonnable. Ses bénéfices reposent sur sa densité nutritionnelle, ses fibres et ses effets métaboliques globaux, et non sur la promesse d’alcaliniser le corps.